Modèle de requête pour mesure de protection
SERVICE Ville le,
à Monsieur le Procureur de la République
Tribunal de Grande Instance d’EVRY
Monsieur le Procureur
9 Rue des Mazières
91012 EVRY CEDEX
Objet : Demande de Mesure de protection
Monsieur le Procureur de la République,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint la requête pour une mesure de protection juridique pour :
Nom et Prénom
Adresse
Je vous saurai gré de bien vouloir me tenir informé du suivi de cette requête et vous prie de croire, Monsieur le Procureur de la République, à l’expression de ma respectueuse considération.
REQUÊTE POUR UNE MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE
1) ° ETAT-CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE
(Joindre un extrait d’acte de naissance)
NOM : PRENOM :
NOM de jeune fille :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU ET DEPARTEMENT DE NAISSANCE :
NATIONALITE :
SITUATION FAMILIALE :
REGIME MATRIMONIAL :
RESIDENCE HABITUELLE :
Est-elle propriétaire ou locataire ?
Son logement est-il toujours à sa disposition ? :
Le cas échéant, lieu d’hébergement ou d’hospitalisation :
2) ° SA FAMILLE ET SES PROCHES
(Indiquer les noms, prénoms, âges et adresses). Bien vouloir indiquer la totalité des renseignements en votre possession.
CONJOINT :
- Adresse :
PERE et MERE :
- Adresse :
ENFANTS :
- Adresse :
FRERE ET SŒURS :
- Adresse :
AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE S’INTERESSANT A ELLE :
(Indiquer le lien de parenté)
- Adresse :
AMIS S’INTERESSANT A ELLE :
Adresse :
Quelqu’un a-t-il manifeste le souhait de prendre en charge ses intérêts ? Dans l’affirmative, bien vouloir indiquer l’identité, l’adresse et le lien de parenté éventuel avec la personne a protéger :
3) ° SON PATRIMOINE
COMPTES ET LIVRETS :
(Enumérez, nom et adresse de l’agence, n° des comptes et soldes actuels)
Existe-t-il des procurations ?
Si oui, a qui et depuis quelle date ? Et sur quel compte ?
La personne possède-t-elle des biens immobiliers ?
Si oui, lesquels ? (Adresse du bien immobilier)
QUELLES SONT LES RESSOURCES MENSUELLES ?
(Indiquez le montant)
- Pension de retraite
- Allocations diverses
- Loyers et fermages
- Salaires
- Rentes
- Revenus de capitaux
- Une copie complète du dernier avis d’imposition
CHARGES COURANTES :
DETTES EVENTUELLES :
(les énumérer, donner le montant, indiquer si plan de surendettement (joindre une copie))
4) ° RENSEIGNEMENTS DIVERS :
NOM ET ADRESSE DU MEDECIN TRAITANT :
NOM ET ADRESSE DU MEDECIN AGREE CONTACTE :
(Inscrit sur la liste fournie par le Procureur de la République)
NOM ET ADRESSE DU NOTAIRE :
Est-il nécessaire de designer un mandataire spécial (administrateur provisoire) pendant la durée de la procédure ?
Si oui, pour faire quels actes urgents ?
Qui selon vous, pourrait être désigné mandataire ?
Selon vous, la personne dont vous demandez la protection se trouve :
Dans l’impossibilité d’agir personnellement et a besoin d’être représenté(e) d’une manière continue dans les actes de la vie courante (tutelle)
Sans être hors d’état d’agir personnellement, a besoin d’être conseille(e) ou contrôlé(e) dans les actes de la vie civile (curatelle)
A besoin d’une protection juridique temporaire ou d’être représenté(e) pour l’accomplissement de certains actes déterminés (Ex : vente du logement) (sauvegarde de justice)
Vos observations sur la situation de la personne concernée et sur les raisons concrètes autres que médicales justifiant la demande de protection (bien vouloir remplir cette rubrique avec précision)
5) RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE FAISANT LA DEMANDE :
NOM : PRENOM :
Qualité ou degré de parenté avec la personne concernée :
ADRESSE :
TELEPHONE :
DATE : SIGNATURE :
Toute requête incomplète sera déclarée irrecevable.