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Mon patient a besoin d'une intervention à domicile pour un soin, à qui dois-je faire appel

Mon patient a besoin d’une intervention à domicile pour un soin, à qui dois-je faire appel ?

Voici la gradation des prises en charge en ville.

Le médecin traitant :

Le médecin traitant coordonne l’ensemble des soins reçus par son patient.

C’est lui qui l’oriente si nécessaire vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier.

Il centralise les informations : résultats d’examens, traitements.

Il dispose ainsi d’une vision globale de l’état de santé de son patient.

Chaque assuré doit designer son médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, institué par la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004. Ce système de médecin traitant remplace l'ancien système de médecin référent, initialement institué en 1998.

L’infirmier libéral :

Être IDEL, c’est dispenser à la population des soins divers (prélèvements sanguins ou urinaires, pansements, injections de médicaments, toilette...) allant du maintien à domicile des personnes âgées ou handicapées aux soins palliatifs, en passant par tous actes que peuvent effectuer les infirmiers, suivant les compétences qui leur sont légalement reconnues.

Dans ce cadre, l’infirmier libéral est un véritable acteur de santé publique et un maillon indispensable des « soins de ville ».

Les soins infirmiers sont prescrits par les médecins et impliquent une certaine répétitivité et donc des visites récurrentes chez les patients.

Les réseaux  de soins:

Depuis le 4 mars 2002, les réseaux de santé ont une définition officielle (Code de la santé publique, article L6321-1) :

Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

Les plateformes territoriales d’appui (PTA) :

Les fonctions d’appui de la plateforme ont pour objectifs d’apporter ce soutien aux professionnels pour la prise en charge des situations complexes, sans distinction d’âge ni de pathologie, à travers 3 types de services :

• Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de leurs territoires afin de répondre aux besoins des patients avec toute la réactivité requise : la plateforme peut par exemple identifier une aide à domicile pour un patient, orienter vers une place en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD)…

• Appui à l’organisation des parcours complexes, dont l’organisation des admissions et des sorties des établissements : la plateforme apporte une aide pour coordonner les interventions des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour du patient.

• L’appui aux professionnels de 1er recours et aux équipes hospitalières pour les admissions et des sorties des établissements est particulièrement nécessaire dans les 30 à 90 jours après la sortie, période la plus à risque pour les ré hospitalisations.

• Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination, en apportant un appui opérationnel et logistique aux projets des professionnels.

Un des enjeux de la loi de modernisation de notre système de santé est de recentrer le système Décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes.

Les prestataires de soins :

Les prestataires de santé à domicile (PSAD) assurent la mise à disposition à domicile des services et des dispositifs médicaux nécessaires au traitement des patients (systèmes de perfusion, matériels d’assistance respiratoire, systèmes d’insulinothérapie par pompe externe, etc.) ou à la compensation de leur perte d’autonomie. Les prestations permettent l’utilisation de technologies complexes qui facilitent la mise en œuvre des traitements à domicile ; elles sont, dans la quasi-totalité des cas, délivrées au patient sur prescription médicale et font l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie.

La prestation de santé à domicile est globale et intègre tout au long de la prise en charge un ensemble de prestations et de services à destination du patient et de son entourage (notamment la formation et l’éducation) mais également un lien permanent avec les autres acteurs de santé, médicaux ou paramédicaux (médecins prescripteurs, médecin traitant, infirmier libéral, pharmacien).

Selon les cas, les PSAD peuvent intervenir auprès du patient, soit de manière directe sur demande du médecin prescripteur (cas le plus fréquent), soit pour le compte d’autres acteurs, comme les pharmacies ou les structures d’hospitalisation à domicile (HAD), dans le cadre de contrats de sous-traitance.

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) :

Les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) interviennent à domicile pour dispenser des soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

Ils contribuent au maintien des personnes à leur domicile. Leurs interventions sont prises en charge par l’Assurance maladie.

Elles se font sur prescription médicale.

Ils interviennent auprès :

• Des personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou en perte d’autonomie,
• Des personnes de moins de 60 ans handicapées ou atteintes d’une maladie chronique.

Leurs interventions ont pour objectif :

• De prévenir la perte d’autonomie,
• D’éviter une hospitalisation
• De faciliter le retour à domicile après une hospitalisation,
• De retarder une entée dans un établissement d’hébergement.

Ces interventions peuvent être de courte, de moyenne ou de longue durée selon l’état de santé et les besoins du patient. Ils peuvent intervenir 7 jours sur 7 si nécessaire.

Décret n°2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile

L’hospitalisation à domicile (HAD) :

L’HAD ou hospitalisation à domicile :

• activité du domaine du sanitaire
• délivre des soins à des patients de tout âge
• au domicile ou tout lieu de vie

Elle assure des soins non réalisables en ville car trop complexes, trop intenses ou trop techniques, pour des personnes qui ont besoin de continuité des soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire (infirmières, rééducateurs, assistante sociale, psychologue, diététicienne…) et médicalisée.

La complexité en HAD c’est :

• Charge en soins importante
• Technicité hospitalière (réserve hospitalière)
• Complexité médico psycho sociale

Ces patients seraient hospitalisés en établissement si la structure d’HAD n’existait pas.

Il s’agit d’un établissement de santé soumis à la tarification à l’activité et au processus de certification comme tout établissement d’hospitalisation conventionnelle.

Outils d’aide à la prescription :

Le 07 décembre 2017, publication du 1^er guide pour les prescripteurs :

Aide à la décision nommé Algorithme.

Son objectif : aider à mieux identifier les profils patients pouvant relever de l’HAD.

Le lien pour y accéder : http: //adophad.has-sante.fr

Les textes réglementaires :

Circulaire n° DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile :

Définit les types de soins qui peuvent y être délivrés en HAD : soins ponctuels, soins continus et soins de réadaptation à domicile. Définit mieux le rôle de l'HAD par rapport aux autres services de soins à domicile et précise les conditions d'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.

Circulaire n° DHOS / 0 / 2004 / 44 du 4 février 2004 :

L'objet de cette circulaire est de préciser les missions et les modalités de prise en charge en hospitalisation à domicile en général, en périnatalité, en pédiatrie et en psychiatrie.

Circulaire n° DGOS/R4/DGCS/2013/107 du 18 mars 2013

Relative à l’intervention des établissements d’HAD dans les établissements d’hébergement à caractère social ou médico-social.

Circulaire n° DGOS/R4/2013/398, du 4 décembre 2013

Relative au positionnement et au développement de l’hospitalisation à domicile (HAD) Prévision d’un doublement de l’activité d’HAD d’ici 2018 >> 2017-2018 : obligation de recours à l’HAD dans les CPOM des établissements de santé (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens).